市人社局推进医保工作成效明显

　　□ 莱西市情/莱西新闻/莱西新闻网　记者 刘笑伶 通讯员 耿文达

　　为规范定点医疗机构医疗保险服务行为，确保医疗保险基金可持续发展，市人社局以规范业务为基础，以健全监督制度为保障，积极推进医疗保险日常管理各项工作深入开展，探索建立起多层次、全方位的医疗保险基金监管体系，努力提高医疗服务管理水平，保障参保人员的合法权益和基本医疗保险制度的健康运行。

 

 

　　按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对我市市内定点医疗机构实行总额控制为主，单病种付费为辅的医疗费用控制措施，并将总额控制范围由住院扩大到大病门诊，实行了总额控制制度全覆盖，确保在医疗机构费用大幅增长的情况下，基金不超支，确保了医保基金平稳安全运行。今年以来，扣除各定点医疗机构居民医保门诊大病超控制指标费用350余万元。

 

 

　　建立“现场检查”+“病历抽审”双管齐下的日常监督模式，加大现场稽查力度。通过现场对就医参保患者进行人证比对，现场检查患者在床率、用药、病历及医嘱等情况，对违规发生的医疗费用医保基金不予支付。严格按照抽审比例审查参保人住院病历，审核“合理检查、合理用药、合理治疗”情况。对提交的意外伤害申请，采取调阅120记录、进村入户走访、核实交警部门事故认定、询问急诊医生等方式进行核实，对有第三方责任等不符合医保支付范围的医疗费用不予支付。今年以来，通过日常监督扣除定点医疗机构违规费用36万元，调查意外伤害170人次，其中，拒付的65人次，追回的2人次，追回医保基金1.8万元。

 

　　为进一步规范医保基金合理合法使用，杜绝违规操作，加强医保药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围目录等“三个目录”的规范管理，加大定点医疗机构“三个目录”对应工作监管力度，杜绝因目录对应有误造成医保基金损失。今年以来，通过强化“医保目录”管理，追回定点医疗机构目录对应混乱造成的基金损失22万元。