三十八版：专题总第2511期 >2020-01-20编印

　　2019年以来，市医疗保障局认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，紧紧围绕市委、市政府“1+5+4”总体发展思路，瞄准建设“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”，建起“基本医保+大病保险+补充医保+长期护理+医疗救助”多层次医疗保障体系，打造并完善了“保障基本、兜住底线、促进公平”的民生保障网。
2019年1月，市医保局组建成立以来，按照“边组建、边运行、边完善”的原则，陆续接收了市人社局、市卫健局、市民政局、市发改局相关职责，完成人员转隶和业务交接，实现“工作不断档，民生有保障”，确保机构改革和业务工作“两不误、两促进”。

 

　　提高居民医保财政补贴力度。2019年，居民医保各级财政补贴人均增长40元，补贴总额同比增长2100万元。提高居民医保待遇水平。2019年，二档缴费成年居民大病医疗保险大额支付比例由60%提高至62%；少年儿童因意外伤害发生的门急诊医疗费用,社会医疗保险统筹金年度最高支付限额由2000元提高到3000元；少年儿童门诊统筹支付比例由40%提高至50%。

 

 

　　建立基金监管长效机制。将“5+2”“白+黑”的现场监督巡查常规化，结合聘请第三方人员专项检查等办法，对定点医药机构实行不定时、不定点的现场拉网式稽查。同时，以“打击欺诈骗保”专项行动、《问政山东》、“风暴行动”为契机，加大现场稽查力度，在全社会形成“不敢违、不能违、不想违”的高压态势。完善医疗费用审核机制。建立“统一违规行为定性、统一五查、五核实、五确定审核方式、统一违规台账管理制度”的“三统一”费用审核办法，提高审核工作制度化、规范化水平，减少业务审核人情化问题。基金监管成效显著。全年现场检查定点医药机构365家，其中，定点医疗机构违规问题110起，扣除违规费用393.2万元；定点药店门诊违规经营行为33起，与3家药店门诊解除服务协议。

 

助力医疗卫生事业发展
 

　　在公立医疗机构开展按医共体区域人头包干付费改革。在市卫健局建立的人民医院、市立医院、中医医院为牵头单位的医共体基础上，与医共体牵头单位签订《服务协议》，实行居民医保按照医共体区域人头包干付费，引导医疗保险参保患者有序、就近就医，推动形成“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”的医疗服务格局。在民营医疗机构开展按单病种付费改革。为了加强对民营医疗机构的监管，治理民营医疗机构医保管理乱象，对民营医疗机构实行了总量指标控制下的单病种付费制度改革，建立了全市民营医疗机构单病种库，将231个病种纳入单病种库管理，并与全市17家民营医疗机构签订《单病种管理协议》。通过单病种付费改革，预计2019年度民营医疗机构医保结报费用同比下降1285万元，降幅20.75%。

 

　　打造“一窗受理”服务平台。采用“1＋3”窗口模式，即1个咨询台受理咨询，3个综合窗口受理业务，复审事项按职能分类由综合窗口即时转后台业务科室，变“群众围着窗口转”为“窗口围着群众转”。实行“三延长”工作机制。延长早间、午休和周末三个时间段，即“早间错时服务”将早间服务时间由8:30提前至8:00；“中午不打烊”中午取消午休，确保业务办理不断档；“周末办事无休”周末窗口正常受理业务，为群众提供方便，确保为民服务全年无休，不让群众“空跑”。推行医保业务下放基层。在全市21个公立医疗机构建立“医保工作站”，将门诊大病资格准入、异地住院转诊及报销等14项医保业务下放到“医保工作站”办理，实现医保服务下沉基层，为群众提供“家门口医保服务”。

 

　　开展“访民情、问冷暖、守初心”的活动。安排49名干部职工各确定1名医疗费用负担重的困难群众，建立“一对一”帮扶关系，采取包户走亲的方式，为困难群众提供“贴心”的医保服务。通过走访收集到群众反映的医保问题6个，为2名群众代办了门诊大病待遇。开展医保工作问卷调查。对3000名群众进行电话回访，本着“发现问题、解决问题、预防问题”的原则，了解医保业务办理过程中政策落实不到位、群众办事不方便、工作作风、廉洁办事等问题，对群众反映的2个具体问题，已核实并予以纠正改进。

 

 

　　市医保局组建成立以来，一直保持“居安思危”“未雨绸缪”的危机意识，时刻紧绷基金安全这根弦不放松，确定打造全市医保智能化监管平台，强化医保基金监管的工作思路，主要是通过人机结合进行数据分析，实现对参保人、定点医药机构、医保经办人员的进一步监控监管，提高医保监管的科学性、高效性，加大医保监管的广度和深度，减少随意性，杜绝人情，确保医保基金安全运行。2019年下半年起，组织专家和网络软件公司进行了多次对接和沟通，广泛听取多方意见，并通过对周边区市的实地考察和分析对比，形成医保局医保智能化监管系统的建设思路。

　　2019年是市医保局组建成立第一年，在市委、市政府的正确领导下，边摸索、边推进、边落实、边改进，圆满完成了各项日常工作和改革任务，但仍面临很多问题，主要是城乡居民就医需求大，导致居民医保资金紧张；“小病大治”“过度医疗”情况仍较严重，医保在推动分级诊疗制度落实方面作用不明显；对定点医药机构的监管智能化、信息化水平低，监管效率低、漏洞大、风险高。2020年，市医保局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，坚持以人民为中心的发展思想，围绕市委“1+5+4”总体发展思路，全面贯彻落实好市委、市政府各项决策部署，立足部门工作职能，进一步落实医保待遇政策，完善多层次医疗保障体系；推进医保支付方式改革，探索中医日间病房管理结算试点；加快搭建医保智能化监管平台，加强欺诈骗保打击力度，探索医保部门对定点医疗机构医师的监管，建立聘请异地或第三方医疗专家、稽查人员参与我市稽查行动的长效机制；将“医保工作站”范围扩大到各镇（街）中心社区，打造好惠民医保，让人民群众拥有更多幸福感和获得感。