六版：综合信息总第1841期 >2016-10-12编印

　　68.社会医疗保险参保人门诊大病待遇是如何规定的？ 

　　答：职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分报销50%；在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。

　　居民医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构，居民一档分别报销80％、70％、65％，居民二档分别报销75％、65％、55％，学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构支付比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予报销。

　　69.社会医疗保险参保人门诊统筹待遇是如何规定的？ 

　　答：参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。

　　答：一、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，职工支付比例为90%；居民一档、学生儿童支付比例为80%；居民二档支付比例为70%。一个年度内大病医疗保险资金最高支付40万元。

　　二、在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工支付比例为75%；居民一档、学生儿童支付比例为65%；居民二档支付比例为55%。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准统一为3000元，超出起付标准以上的部分，职工支付比例为75%；居民一档、学生儿童支付比例为70%；居民二档支付比例为60%。一个年度内大病医疗保险资金最高支付20万元。

　　71.社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是如何规定的？ 

　　答：职工医保参保人和居民医保实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围：

　　一、符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费，救助70%。

　　二、统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　三、符合条件的低收入家庭参保人，还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

　　72.住院时如何办理社区转诊？ 

　　答：参保人应逐步树立分级诊疗意识，按照基层首诊要求，患病时应首先在本人定点社区就诊（急诊除外）。除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区（含卫生院）家庭医生审核，填写双向转诊记录单，办理网上转诊手续。成年参保居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。2015年作为城乡医保统筹的第一年，为平稳过渡，保护广大城乡参保居民的权益，设置了过渡期，对事先没有办理转诊手续直接住院的参保居民，可直接在定点医院结算。
                                       　（待续）